| VOTRE
INFORMATION DE BASE |
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Prénom |
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Nom de famille |
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| L'adresse |
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Ville |
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| Département |
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Code postal |
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| Pays |
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E-mail |
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| Portable |
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Numéro de téléphone du domicile |
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| Âge |
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La date de naissance (JJ/MM/AAAA) |
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| Sexe |
féminin
masculin |
Nationalité |
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| Religion |
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Origine ethnique |
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Est-ce que vous pouvez
conduire?
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Oui
Non |
Si oui, combien de temps vous avez tenu une licence? |
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| Avez-vous un casier judiciaire? |
Oui
Non |
Est-ce que vous fumez? |
Oui
Non |
| Quelle est votre emploi/occupation actuelle? |
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Si vous êtes/avez été étudiante, qu’étudiez-vous/qu’avez-vous étudié? |
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Activité professionnelle du père?
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Activité professionnelle de la mère? |
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| Âge(s) du/des frère(s) |
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Âge(s) de la/des sœur(s) |
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| Langue parlée pour le pays de 1er choix |
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Si vous pouvez parler une autre langue, donnez des détails: |
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| VOS PRÉFÉRENCES |
| Vous voudriez rester dans quel pays? |
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Durée du séjour? |
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| Date de début au plus tôt (JJ/MM/AAAA)? |
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Date de début au plus tard (JJ/MM/AAAA)? |
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| Veuillez
spécifier si vous accepteriez une famille qui vit
dans: |
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Est-ce que vous aimez les animaux familiers? |
Oui
Non |
| Accepteriez-vous un/e... : |
Vous préférez vous occuper d’enfants de quels âges? (cocher les cases correspondantes)?
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mère célibataire |
famille ayant une religion différente |
0-2 ans |
6-10 ans
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père célibataire |
famille appartenant à un groupe ethnique différent |
2-4 ans |
10+ ans |
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enfant handicapé |
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4-6 ans |
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| Êtes-vous capable d’aider pour les choses suivantes (cocher les cases correspondantes)? |
Faire la cuisine pour l’enfant
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Laver le linge de l’enfant
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Repasser les vêtements de l’enfant
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Faire les courses
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Faire la cuisine pour la famille |
Laver le linge de la famille |
Repasser les vêtements de la famille |
Tâches ménagères légères |
| LES HOBBYS / PASSE-TEMPS
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| J’ai de l’expérience/j’aime les choses suivantes (cocher les cases correspondantes): |
J’ai travaillé avec des bébés
Cuisine
Activités de Plein Air |
J’ai travaillé avec des jeunes enfants
Donner des leçons particulières à un enfant
J’ai l’habitude de conduire dans une grande ville
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J’ai travaillé avec des enfants plus âgés
Informatique
Aptitudes Musicaless |
J’ai travaillé avec des jumeaux
Artisanat d’art
Danse |
| Je me considère comme (cocher les cases correspondantes): |
Stricte
Calme et réservée |
Optimiste et positive
Chaleureuse et Affectueuse
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Bien organisée
Décontractée |
Responsable
Ouverte |
| Est-ce que vous pouvez nager? |
Oui
Non |
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| L'HISTOIRE MÉDICALE |
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Est-ce que vous subissez tout traitement ou contrôle dû à blessure, handicap ou désordre physique? |
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Si oui, donnez les détails:
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Utilisez-vous un traitement médicamenteux de façon régulière? |
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Si oui, donnez les détails:
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Souffrez-vous d’allergies? |
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Si oui, donnez les détails:
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Nécessitez-vous un régime alimentaire particulier? |
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Si oui, donnez les détails:
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| LETTRE À LA FAMILLE |
| Veuillez écrire une lettre à votre famille éventuelle dans la langue de votre 1er choix de pays d’accueil, en précisant pourquoi vous souhaitez être une au pair; ce que vous souhaiteriez réaliser durant votre séjour; et pourquoi cette famille devrait vous choisir. |
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| Veuillez attacher votre photographie ici. Veuillez moins de 2MB! Et soyez patient pendant le téléchargement. |
PHOTO
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Veuillez choisir un mot de passe, afin de vous permettre d’accéder à vos informations en-ligne.
(Au moins 6 caractères, et pas plus de 12 caractères. Les espaces sont interdits.) |
| Mot de passe |
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Vérifier le mot de passe |
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